Directives médicales relatives au dépistage de l'HPV et du cancer du col

En France, le « Collège national des gynécologues et obstétriciens français » (CNGOF) et l'« Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé » (ANAES) ont publié une directive recommandant le test HPV comme suivi des cas de frottis non concluants.

Dans plusieurs autres pays, comme les États-Unis, le test de dépistage de l'HPV combiné à un frottis tend à se généraliser et est reconnu dans les directives cliniques élaborées par les grandes organisations médicales, notamment l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'American Cancer Society (ACS), l'Association of Reproductive Health Professionals (ARHP) et l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).

ACOG Practice Bulletin No. 109: “Cervical Cytology Screening”, Décembre 2009

En décembre 2009, le collège américain des gynécologues et obstétriciens (ACOG) a publié son Bulletin Pratique n° 109 “Cervical Cytology Screening” en obstétrique et gynécologie, basé sur la revue de la litérature disponible à haut niveau de preuve sur le dépistage du cancer du col de l’utérus.

Castle, Philip E. PhD, MPH; Fetterman, Barbara SCT (ASCP); Poitras, Nancy PMP; Lorey, Thomas MD; Shaber, Ruth MD; Kinney, Walter MD; Five-Year Experience of Human Papillomavirus DNA and Papanicolaou Test Cotesting; Obstetrics & Gynecology: Mars 2009 - Volume 113 - Edition 3 - pages 595-600

Publié en 2009, dans « Obstetrics and Gynecology » (également connu sous le nom de "The Green Journal"), cette étude a été réalisée afin d’évaluer les résultats positifs du frottis et du test papillomavirus humain (HPV) en dépistage sur la population de femmes de 30 ans et plus par tranche d’âge de 5 ans. Il a été noté que, dans une population de dépistage large, les interrogations initiales portant sur le nombre de tests HPV positifs chez les femmes âgées de 30 ans et plus ne sont pas corroborées.

Article du journal « Obstétrique et Gynécologie »


Wright, T. et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2007; 197(4):346-355.

Élaborées par 146 experts représentant 29 organisations, ces directives actualisées incluaient plusieurs recommandations régissant le dépistage du cancer du col de l'utérus :

  • Le test de dépistage de l'HPV est la méthode d'examen de contrôle privilégiée pour les femmes de 20 à 30 ans avec une cytologie ASC-US. Si le test de dépistage révèle qu'elles ne sont pas porteuses de l'HPV, un nouveau frottis est recommandé au bout de 12 mois. Si l'HPV est présent, l'étape suivante est la colposcopie.

    Pour les filles de moins de 20 ans : Les directives affirment que le test de dépistage de l'HPV n'est pas justifié chez les adolescentes pour quelque raison que ce soit. Les jeunes filles ayant une cytologie ASC-US doivent effectuer un nouveau frottis 12 mois plus tard. À ce moment-là, seules celles ayant une cytologie de HSIL ou pire doivent être orientées vers une colposcopie. Lors du suivi à 24 mois, les filles ayant une cytologie ASC-US ou pire doivent être orientées vers une colposcopie.

  • Un test régulier de dépistage de l'HPV, associé à un frottis, est bénéfique pour le dépistage des femmes de 30 ans et plus.

    Selon les résultats du test, les étapes suivantes sont recommandées :

    Frottis normalFrottis ASC-USFrottis anormal
    Pas d'HPV Refaire un dépistage (test HPV et frottis) tous les trois ans. Refaire un frottis au bout de 12 mois Colposcopie
    HPV Refaire le test HPV et le frottis au bout de 12 mois. Si l'un ou l'autre de ces tests est anormal à ce moment-là, une colposcopie est justifiée. Colposcopie Colposcopie

CNGOF - Recommandations pour la pratique clinique

Les directives ont été mises à jour en décembre 2007. Elles ont été élaborées par sept experts. Les experts recommandent un test de dépistage de l'HPV dans deux cas différents :

  • CIN1 : Si une CIN 1 a été confirmée et qu'une colposcopie ultérieure s'est avérée satisfaisante, il faut effectuer un frottis et/ou un test HPV au bout de 12 mois. Si l'examen est anormal ou positif, le test de dépistage doit être refait au bout de 18 mois.
  • Après traitement d'une CIN2+ : au bout de trois à six mois il faut effectuer un frottis et un test HPV. Si les deux sont normaux, le prochain frottis cervico-utérin doit être effectué 18 mois plus tard. Si le frottis cervico-utérin est anormal ou si le test HPV est positif, la patiente doit subir une colposcopie.

ANAES - Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge d'une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal

Les directives ont été mises à jour en septembre 2002. Elles ont été élaborées en concertation et en coopération avec 10 organisations et sociétés professionnelles. Les directives recommandent le test HPV comme l'une des trois options de complément de diagnostic après un frottis avec cellules squameuses atypiques de signification indéterminée (ASC-US). Si le test HPV est positif, la patiente doit être orientée vers une colposcopie (s'il est négatif, il faut effectuer un nouveau frottis au bout d'un an). Pour l'instant, le test HPV n'est pas recommandé en première intention dans la gestion des lésions intraépithéliales squameuses de bas grade. Les patientes doivent être directement orientées vers une colposcopie.

Centers for Disease Control and Prevention, "Human Papillomavirus: HPV Information for Clinicians,". April 2007.

En avril 2007, le CDC a publié une brochure intitulée «HPV Information for Clinicians.» Elle donne ces directives :

  • Filles et jeunes femmes : Le Advisory Committee on Immunization Practices recommande d'administrer le vaccin contre l'HPV aux filles et jeunes femmes de 11 à 26 ans, et indique qu'il peut être administré aux filles dès l'âge de neuf ans.

    L'idéal serait d'administrer le vaccin avant qu'une fille ne soit sexuellement active, et donc exposée à l'HPV. S'il est administré après, le vaccin ne la protègera que contre le(s) type(s) d'HPV au(x)quel(s) elle n'a pas encore été exposée. En outre, on ne sait pas encore si un « rappel » sera nécessaire plus tard dans la vie.

    Quoi qu'il en soit, peu importe si ou quand la vaccination a lieu, le dépistage du risque de cancer du col de l'utérus reste nécessaire, puisque la protection offerte par le vaccin contre l'HPV est incomplète.

  • Femmes de tous les âges : Un frottis régulier devrait commencer à être effectué trois ans après le premier rapport sexuel d'une jeune femme, ou à l'âge de 21 ans, le premier des deux prévalant. Le CDC reconnaît que plusieurs organisations médicales de premier plan, parmi lesquelles l'American College of Obstetricians and Gynecologists, l'American Cancer Society et l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, soutiennent l'usage du test de dépistage de l'HPV conjointement au frottis pour les femmes de 30 ans et plus.

www.cdc.gov/STD/Hpv/hpv-clinicians-brochure.htm

ACOG Practice Bulletin No. 66, "Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists." September 2005.

En septembre 2005, l'ACOG a publié un bulletin de pratique intitulé, « Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology ». En plus de fournir des informations générales sur les observations cytologiques et histologiques et leur interprétation, ce document explique comment utiliser le test de dépistage de l'ADN HPV dans la prise en charge des patientes présentant divers degrés d'anomalies cervicales. Un bulletin de pratique sur l'HPV publié par l'ACOG en avril 2005 a rapporté que le test de dépistage de l'HPV était « plus sensible que la cytologie cervicale » pour détecter les cellules précancéreuses et le cancer du col de l'utérus. Il indiquait ensuite que la combinaison test HPV et cytologie avait « une valeur prédictive négative pour la CIN 2 et CIN 3 de 99 à 100 pour cent » et suggérait que, « puisque le test de dépistage HPV DNA est plus sensible que la cytologie cervicale, les femmes ayant des résultats négatifs aux deux peuvent être assurées de n'avoir un risque de CIN 2 et CIN 3 ou de cancer du col que d'environ 1 sur 1 000 ».

En ce qui concerne l'impact des résultats des tests sur la prise en charge des patientes, l'ACOG reconnaissait que les directives provisoires de prise en charge des patientes publiées en 2004 (voir ci-dessous) qui recommandaient que les femmes de plus de 30 ans ayant un HPV HR mais une cytologie négative « refassent les deux tests au bout de 6 et 12 mois », tout en notant que les femmes ayant un HPV persistant à ces nouveaux tests « devaient effectuer une colposcopie quel que soit le résultat de la cytologie ».


ACOG Practice Bulletin No. 61, "Human Papillomavirus. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists." April 2005.

En avril 2005, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a publié un bulletin de pratique reconnaissant le test de dépistage de l'HPV comme « plus sensible que la cytologie cervicale » pour la détection des cellules précancéreuses (CIN 2/3) et du cancer du col de l'utérus. Le bulletin a conclu, en guise de recommandation de « Niveau A » :

  • Le test de dépistage de l'ADN HPV étant plus sensible que la cytologie cervicale pour détecter la CIN 2 et la CIN 3, les femmes ayant des résultats négatifs aux deux peuvent être assurées de n'avoir un risque de CIN 2 et CIN 3 ou de cancer du col que d'environ 1 sur 1 000 ».

  • « Les études combinant test de dépistage de l'HPV et cytologie cervicale ont rapporté une valeur prédictive négatives pour la CIN 2 et CIN 3 de 99 à 100 pour cent ».

Pour étayer ces conclusions, le bulletin de pratique a cité une étude dans laquelle 100 pour cent des lésions cancéreuses ont été détectées à l'aide du test de dépistage de l'ADN HPV, contre 58 pour cent avec la cytologie conventionnelle et 84 pour cent avec des frottis en phase liquide. « Même les toutes nouvelles techniques de cytologie en phase liquide peuvent passer à côté de 15 à 35 pour cent des néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) 3 ou des cancers. Cela comporte d'importantes implications médicales et a stimulé l'intérêt pour le développement d'outils de dépistage plus sensibles », ajoutait le bulletin de l'ACOG.

En guise de conseil de « Niveau C », le bulletin évoquait l'intégration des résultats des tests dans la prise en charge des patientes, approuvant la directive provisoire 2004 NIH/ASCCP/ACS et recommandant une nouvelle fois que « les femmes de plus de 30 ans ayant une cytologie négative mais des résultats positifs au test de l'ADN HPV HR refassent les deux tests au bout de 6 et 12 mois. Celles ayant un HPV persistant (au nouveau dépistage) doivent effectuer une colposcopie quel que soit le résultat de la cytologie ».


Wright, T. et al. Interim Guidance for the Use of HPV DNA Testing as an Adjunct to Cervical Cytology for Screening. Obstet and Gynecol 2004; 103:304–9.

Publiée en 2004 dans Obstetrics and Gynecology (également connu sous le nom de « The Green Journal »), cette recommandation a été élaborée lors d'un atelier soutenu par le NIH, l'ASCCP et l'ACS. Pour la première fois, elle donnait des conseils aux professionnels de la santé sur la prise en charge des femmes ayant divers résultats au frottis et au test HPV. Cette recommandation notait que les femmes avec une cytologie négative/normale qui s'avéraient porteuses d'un HPV HR avaient relativement peu de risque d'avoir une néoplasie cervicale de haut grade et déconseillait donc la colposcopie sauf si le nouveau dépistage à 6 et 12 mois montrait une infection persistante. [Notez que depuis octobre 2007, l'ASCCP recommande un nouveau dépistage au bout de 12 mois.] 


ARHP Clinical Proceedings, "Advances in Cervical Cancer Prevention." September 2003.

En septembre 2003, l'ARHP a publié un document appelé Clinical Proceedings: Advances in Cervical Cancer Prevention, qui incluait l'usage du test de dépistage de l'HPV HR conjointement avec la cytologie chez les femmes de 30 ans et plus. (Depuis, l'ARHP a publié un numéro spécial de son magazine Health & Sexuality consacré à l'HPV.)


ACOG Practice Bulletin No. 45, "Cervical Cytology Screening." Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists." August 2003.

La FDA américaine a approuvé le Test digene HPV* (introduit pour la première fois sous le nom de DNAwithPap® Test) pour le dépistage primaire combiné à un frottis chez les femmes de 30 ans et plus. En juillet 2003, l'ACOG a publié un bulletin de pratique pour le dépistage cytologique du col. Il incluait des conseils pour l'usage combiné d'un frottis et du test HPV HR approuvé par la FDA chez les femmes de 30 ans et plus :

Pour les femmes de 30 ans et plus, il y a deux options de dépistage acceptables :

  • Le dépistage avec la cytologie seule : si une femme a des résultats négatifs à trois frottis annuels consécutifs (et n'a pas d'autres caractéristiques « disqualifiantes »), elle doit être re-dépistée avec la cytologie seule tous les deux à trois ans.

  • L'usage combiné de la cytologie et du test de dépistage de l'ADN HPV : Une fois que la femme a obtenu des résultats négatifs aux deux tests, il suffit qu'elle soit re-dépistée tous les trois ans. Notez que comme le Test digene HPV* n'avait pas encore été approuvé pour le dépistage primaire combiné au moment où ces directives ont été établies, l'ACOG précisait que cette recommandation s'appuyait sur « des données scientifiques limitées et disparates ».


Saslow D, et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342–362.

Publiées en novembre 2002, les directives de l'American Cancer Society recommandent aux professionnels de la santé d'envisager de combiner cytologie et test de l'ADN HPV HR pour le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes de 30 ans et plus, sous réserve de l'approbation de la FDA (qui a suivi en 2003).

Les directives de l'ACS affirmaient que « le test de l'ADN HPV a une plus grande sensibilité que la cytologie pour détecter les lésions pertinentes sur le plan clinique » et que la « forte valeur prédictive négative résultant de la combinaison cytologie-test de l'ADN HPV pouvait permettre d'espacer les dépistages, réduisant ainsi les coûts ».

Les directives indiquaient également : « Il serait raisonnable d'envisager que chez les femmes de 30 ans et plus, comme alternative à la cytologie cervicale seule, le dépistage du col puisse être effectué tous les trois ans à l'aide d'une cytologie conventionnelle ou en phase liquide combinée à un test de l'ADN de types HPV HR ».


Wright T.C., et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002;287: 2120–29.

En 2001, l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) a publié les premières directives de pratique nationales fondées sur l'expérience clinique pour la prise en charge des patientes ayant des résultats de frottis anormaux. Les directives consensuelles 2001 de cette organisation ont été élaborées avec la participation de 29 grandes organisations médicales, parmi lesquelles le National Cancer Institute, les Centers for Disease Control and Prevention et l'American Cancer Society. Elles sont sorties environ un an après l'approbation par la FDA du Test digene's HPV, connu par la suite sous le nom d'Hybrid Capture® 2 (hc2) High-Risk HPV DNA Test®, pour le triage des frottis ASC-US.

Ces directives consensuelles affirmaient que, dans la prise en charge des femmes ayant des résultats de frottis ASC-US, le test de dépistage de l'HPV était « l'approche privilégiée » lorsqu'il pouvait être effectué directement à partir d'un échantillon de frottis en phase liquide (test « réflexe » de dépistage de l'HPV) ou lorsqu'un échantillon séparé pouvait être prélevé durant la visite initiale au cabinet.